Medicijnen tegen hoge bloeddruk & COVID-19

naam eindigt meestal op -pril zoals enalapril, captopril, ramipril, etc.

naam eindigt meestal op -sartan zoals valsartan, losartan, etc.

bevat nog maar 1 medicijn: Rasilez (aliskiren)

Het RAS-systeem

Onder normale omstandigheden draagt het Renine-Angiotensine (RAS)-systeem zorg voor de regulatie van de bloeddruk:

• een daling van de bloeddruk zorgt ervoor dat er renine afgegeven wordt door de nieren,
• renine maakt de omzetting van angiotensinogeen naar angiotensine 1 mogelijk,
• het enzym ACE 1 (angiotensine converting enzyme 1) maakt de omzetting van angiotensine 1 naar angiotensine 2 mogelijk,
• angiotensine grijpt aan op de angiotensine 2 type 1 receptoren dat door verschillende effecten een stijging van de bloeddruk tot gevolg heeft,
• via het enzym ACE 2 (angiotensine converting enzyme 2) worden afbraakproducten gevormd die zelf ook weer fysiologische effecten hebben, zoals een vaatverwijding en daardoor een bloeddrukverlaging. ACE 2 bevindt zich onder andere aan de buitenkant van het longoppervlak, maar ook in de bloedvaten, de darm en andere locaties.

Er is voor zowel een verhoging als een verlaging van de bloeddruk een feedback-loop aanwezig. Bij een bloeddrukverhoging wordt de afgifte van renine door de nieren geremd, waardoor er minder angiotensinogeen kan worden omgezet.
Bij een bloeddrukverlaging wordt er juist meer renine afgegeven door de nieren, wat uiteindelijk meer angiotensine 2 beschikbaar maakt voor hechting aan zijn receptor.

Medicijnen die de bloeddruk verlagen

Er zijn drie groepen medicijnen die ingrijpen op dit RAS-systeem: ACE 1-remmers, Angiotensine Receptor Blokkers (ARB) en de meest recente renine-remmers.

• ACE 1 remmers blokkeren de werking van het enzym ACE 1. Angiotensine 1 wordt niet meer omgezet in angiotensine 2 hetgeen hechting aan de receptor voorkomt.
• ARB’s blokkeren de hechting van angiotensine 2 aan zijn receptor en daarmee wordt de activatie van de receptor tegengegaan.
• Renine-remmers zijn pas in 2007 op de markt gekomen en de groep bevat nog maar weinig medicijnen. Hun werking berust op remming van RAS-systeem aan de basis.
• Een bijkomende effect van het gebruik van ACE-remmers en ARBs is dat beide groepen medicijnen een upregulatie (= meer expressie) van ACE2 lijken te veroorzaken. Daarnaast lijkt ook diabetes een upregulatie van ACE2 te veroorzaken.
• ACE 2 kan ook ge-upreguleerd worden door thiazolidinedionderivaten of door ibuprofen.

ACE 2 en zijn rol bij het coronavirus

Het coronavirus, dat eind 2019 in China opdook, bleek in aanleg vergelijkbaar te zijn met een eerder coronavirus dat in 2002 de SARS uitbraak veroorzaakte. Vanuit die SARS uitbraak werd bekend dat ACE 2 een rol speelde bij de manier waarop het virus zich in het lichaam wist te verspreiden: de uiteinden van het virus, de spikes, binden zich aan ACE2 waarna de gastheercel het virus opneemt. Hierna kan het virus zich in de cel actief vermeerderen.

Theoretisch zou het dan zo kunnen zijn dat alle medicatie (en ook ziektebeelden) die een verhoging van ACE2-niveaus geven, de patiënten vatbaarder kunnen maken voor infectie met coronavirus en hun ziekteverloop ernstiger kan maken. Door de hogere ACE2-niveaus zou het virus zich namelijk in grotere hoeveelheden in de longen kunnen verspreiden.

Maar dit is waarschijnlijk niet het hele verhaal, er lijkt meer aan de hand te zijn:

• er is aangetoond dat de binding van het spike-eiwit van het coronavirus aan ACE2 leidt tot downregulatie van ACE2,
• lagere hoeveelheden ACE2 veroorzaken via een feedback-loop activatie van ACE1 hetgeen meer angiotensine 2 tot gevolg heeft,
• onjuist gereguleerde en verhoogde ACE- en Ang II-spiegels zijn geassocieerd met verschillende vormen van longaandoeningen, waaronder pulmonale hypertensie, sarcoïdose, pulmonale fibrose en acute respiratory distress syndrome (ARDS),
• achterliggende processen hierbij worden voornamelijk door angiotensine 2 gestuurd:
  • vaatvernauwing in de longen en lekkage van de vaten als reactie op een zuurstoftekort, resulterend in longoedeem,
  • stimulatie van de ontstekingsreactie in de longen via bradykinine. Ook dit werkt de lekkage in de longen in de hand,
  • versnelling van de celafbraak in wand van de longblaasjes.

Het doorbreken van deze feedback-loop zou dus een rol kunnen spelen bij de verbetering van de klinische situatie:

• blokkade van Angiotensine 2 receptoren zou de longen kunnen sparen door de werking van angiotensine 2 te verhinderen,
• ACE1-remmers verstoren het stimulerende effect van de downregulatie van ACE2. Ook dit levert minder angiotensine 2 op,
• beide soorten medicatie zijn tevens bekend om hun upregulatie van ACE2:
  • upregulatie van ACE2 neemt de eerder veroorzaakte stimulatie van ACE1 weg,
  • extra ACE2 is nu beschikbaar om angiotensine 2 om te zetten naar de bloeddrukverlagende omzettings-producten.
• zowel de directe werking van de medicatie als de upregulatie van ACE2 zou een normalisatie van het ontregelde RAS-systeem kunnen betekenen.

Schadelijk of beschermend?

Momenteel is het nog te vroeg om te kunnen voorspellen wie er juist baat bij ARBs of ACE-remmers hebben en voor wie het juist geen verstandige keuze is.
Er zijn onderzoeken ingezet om snel meer informatie te verzamelen over de potentiële rol van deze middelen.
En dan kan er tegelijkertijd naar de rol van genetische verschillen in ACE2 expressie gekeken gaan worden!